Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE PRZEDSIĘBIORSTWA

1. Nazwa przedsiębiorstwa *

2. NIP *

3. Adres siedziby przedsiębiorstwa:

województwo *

powiat *

gmina *

ulica *

numer domu / mieszkania *

miejscowość *

kod pocztowy *

4. Dane osoby do kontaktu

imię i nazwisko *

telefon *

e-mail *

5. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż adres siedziby podany w dokumencie rejestrowym)

6. Osoba reprezentująca przedsiębiorstwo, która podpisze umowę uczestnictwa w projekcie

imię i nazwisko *

stanowisko *

adres e-mail *

7. Typ przedsiębiorstwa *

samodzielne

partnerskie

związane

8. Wielkość przedsiębiorstwa *

samozatrudniony

mikroprzedsiębiorstwo

małe przedsiębiorstwo

średnie przedsiębiorstwo

duże przedsiębiorstwo

- samozatrudniony (osoba fizyczna prowadzi działalność gospodarczą na własny rachunek)
- mikroprzedsiębiorstwo (zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR)
- małe przedsiębiorstwo (zatrudnia od 10 do 49 pracowników oraz obrót roczny lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR)
- średnie przedsiębiorstwo (zatrudnia od 50 do 249 pracowników oraz obrót roczny nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR)
- duże przedsiębiorstwo (zatrudnia powyżej 249 pracowników oraz obrót roczny przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny przekracza 43 mln EUR)

9. Numer PKD *

10. Forma prawna *

11. Wartość otrzymanej pomocy de minimis w PLN (wpisz samą wartość cyfrową) *

12. Wartość otrzymanej pomocy de minimis w EUR (wpisz samą wartość cyfrową) *

13. Wartość otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie w PLN (wpisz samą wartość cyfrową) *

14. Wartość otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie w EUR (wpisz samą wartość cyfrową) *

15. Wartość otrzymanej pomocy de minimis w rybołówstwie w PLN (wpisz samą wartość cyfrową) *

16. Wartość otrzymanej pomocy de minimis w rybołówstwie w EUR (wpisz samą wartość cyfrową) *

17. Data rozpoczęcia działalności *

18. Czy firma jest zobowiązana do sporządzania sprawozdań finansowych? *

jest

nie jest

19. Skąd dowiedziała/em się o projekcie? *

DANE UCZESTNIKÓW/CZEK

Oświadczam, że osoby oddelegowane do udziału w projekcie będą zaangażowane lub planowane jest ich zaangażowanie w proces planowania lub wdrożenia rozwiązań gospodarki nisko i zeroemisyjnej lub GOZ

Pamietaj! Z jednego przedsiębiorstwa należy oddelegować minimum 2 osoby (nie dotyczy samozatrudnionych). Jeśli masz problem z wytypowaniem uczestników/czek do projektu, zgłoś to do nas, pomożemy Ci w tym procesie. Zgodnie z zasadą równości szans kobiet i mężczyzn, jeśli możesz oddeleguj do projektu zarówno kobiety jak i mężczyzn.

1) Imię i nazwisko *

1) Osoba z kadry zarządzającej *

1) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki *

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

2) Imię i nazwisko

2) Osoba z kadry zarządzającej

2) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

3) Imię i nazwisko

3) Osoba z kadry zarządzającej

3) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

4) Imię i nazwisko

4) Osoba z kadry zarządzającej

4) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

5) Imię i nazwisko

5) Osoba z kadry zarządzającej

5) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

6) Imię i nazwisko

6) Osoba z kadry zarządzającej

6) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

7) Imię i nazwisko

7) Osoba z kadry zarządzającej

7) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

8) Imię i nazwisko

8) Osoba z kadry zarządzającej

8) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

9) Imię i nazwisko

9) Osoba z kadry zarządzającej

9) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

10) Imię i nazwisko

10) Osoba z kadry zarządzającej

10) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

11) Imię i nazwisko

11) Osoba z kadry zarządzającej

11) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

12) Imię i nazwisko

12) Osoba z kadry zarządzającej

12) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

13) Imię i nazwisko

13) Osoba z kadry zarządzającej

13) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

14) Imię i nazwisko

14) Osoba z kadry zarządzającej

14) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

15) Imię i nazwisko

15) Osoba z kadry zarządzającej

15) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

16) Imię i nazwisko

16) Osoba z kadry zarządzającej

16) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

17) Imię i nazwisko

17) Osoba z kadry zarządzającej

17) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

18) Imię i nazwisko

18) Osoba z kadry zarządzającej

18) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

19) Imię i nazwisko

19) Osoba z kadry zarządzającej

19) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

20) Imię i nazwisko

20) Osoba z kadry zarządzającej

20) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

21) Imię i nazwisko

21) Osoba z kadry zarządzającej

21) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

22) Imię i nazwisko

22) Osoba z kadry zarządzającej

22) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

23) Imię i nazwisko

23) Osoba z kadry zarządzającej

23) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

Dodaj kolejnego uczestnika

24) Imię i nazwisko

24) Osoba z kadry zarządzającej

24) Załącz tabelę z danymi uczestnika/czki

Przeciągnij pliki tutaj albo Wybierz

Pobierz plik DOCX do uzupełnienia dla tego pola >>

OŚWIADCZENIA

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Doradztwa i Treningu Kierowniczego z siedzibą przy ul. Heweliusza 11, 80-890 Gdańsk, adres e-mail: oditk@oditk.pl, danych osobowych zawartych w formularzu w celu i zakresie niezbędnym do udziału w ww. projekcie. Ponadto oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Klauzuli Informacyjnej i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń ani uwag do jej treści.

Przedsiębiorstwo, które reprezentuję jest zainteresowane planowaniem strategii rozwoju przedsiębiorstwa w kierunku nisko i zeroemisyjności oraz wdrażaniem strategii GOZ.

W ramach Projektu planowane jest objęcie wsparciem pracowników, którzy będą zaangażowani lub planowane jest ich zaangażowanie w proces planowania lub wdrożenia rozwiązań gospodarki niskoemisyjnej lub GOZ.

Przedsiębiorstwo, które reprezentuję nie uczestniczyło, nie uczestniczy i nie będzie uczestniczyć w innym projekcie w ramach konkursu „GOZ – to się opłaca” niż w „GOZ – naturalny wymiar biznesu” FERS.01.03-IP.09-0079/23.

Osoby uczestniczące w projekcie nie uczestniczyły, nie uczestniczą i nie będą uczestniczyć w innym projekcie w ramach konkursu „GOZ – to się opłaca” niż w „GOZ – naturalny wymiar biznesu” FERS.01.03-IP.09-0079/23.

Zostałem/am poinformowany/a, że udział w Projekcie wiąże się z udzieleniem Przedsiębiorcy pomocy de minimis.

Przedsiębiorca, którego reprezentuję, nie podlega wykluczeniu z możliwości udzielania mu pomocy de minimis na podstawie art. 1 ust. 1 rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023).

Przedsiębiorca, którego reprezentuję nie pozostaje pod zarządem komisarycznym i nie znajduje się w toku likwidacji albo postępowania upadłościowego.

Przedsiębiorca, którego reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa (w szczególności, sąd nie orzekł wobec niego, jako podmiotu zbiorowego, zakazu korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi – jeżeli dotyczy; dotyczy również osób reprezentujących MŚP).

Przedsiębiorstwo, które reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania wsparcia na podstawie prawodawstwa unijnego i krajowego wprowadzającego sankcje wobec podmiotów i osób, które w bezpośredni lub pośredni sposób wspierają działania wojenne Federacji Rosyjskiej, lub są za nie odpowiedzialne Oświadczam, że Przedsiębiorstwo oraz podmioty z nim powiązane nie są wpisani na listę sankcyjną, o której mowa art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1497, z późn. zm.).

Nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przestępstwa przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwa karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

Przedsiębiorca, którego reprezentuję, nie posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych (nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami).

Nie byłam/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+).

Nie wykażę tego samego kosztu wsparcia w celu uzyskania refundacji w ramach różnych projektów/przedsięwzięć współfinansowanych ze środków krajowych lub wspólnotowych.

Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych we wszystkich złożonych dokumentach na każdym etapie realizacji Projektu oraz na poddawanie się kontroli, ewaluacji i monitoringowi udzielonego wsparcia, na uczestnictwo w wszelkich badaniach, przeprowadzanych przez Beneficjenta lub podmiot przez niego wskazany oraz inne uprawnione instytucje.

Jestem świadomy/a, że zgłoszenie Przedsiębiorcy do udziału w Projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem Przedsiębiorcy do objęcia wsparciem.

Zobowiązuję się do dostarczenia Beneficjentowi wszelkich wyjaśnień, dokumentów (informacji) niezbędnych w trakcie weryfikowania Przedsiębiorcy i udzielonego wsparcia.

Mam świadomość, że wszelkie dokumenty przekazane do Beneficjenta stają się własnością Beneficjenta i nie mam prawa żądać ich zwrotu.

Zapoznałem/am się z postanowieniami Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie i akceptuję jego warunki.

Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat Przedsiębiorcy w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

Przedsiębiorca, którego reprezentuje nie jest powiązany kapitałowo lub osobowo z ODiTK i/lub partnerami Dorota Kabała- Studio Projektowe, ul. Akacjowa 3, 62-023 Kamionki, NIP 7781381991, Brauntsch Monika Kafti Design, ul. Słoneczna 34, 43-200 Pszczyna, NIP 6381284338, Partner HR Monika Hinc, ul. Siennicka 22/4, 80-758 Gdańsk, NIP 5832851024, Consulting Jerzy Obojski, ul. Turniejowa 59/4, 30-619 Kraków, NIP 7611018990.

e-mail ODITK

Data podpisania umowy

Paragraf 6, pkt 2

Paragraf 6, pkt 4

Name